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Solicitud de Informes


Mediante este formulario, usted puede solicitar el/los informes médicos correspondientes a alguna visita o tratamiento realizado en nuestro centro, en una fecha concreta o un periodo de tiempo elegido.

Estos informes se le enviarán en el menor tiempo posible a la dirección de correo electrónico que usted desee, en un plazo máximo de un mes desde el momento en que se solicite.

Si los informes que solicite con este formulario están a su propio nombre, solo deberá rellenar el bloque de “Solicitante” y adjuntar dos imágenes de su Documento de Identidad por ambas caras, especificando la especialidad y la fecha o plazo en que se realizaron las visitas.

En los casos que se soliciten informes de un paciente menor de edad, el padre/madre/tutor legal deberá rellenar con sus propios datos el bloque de “Solicitante”, y los datos del menor en el bloque “Paciente”. También deberá adjuntar una copia del Documento de Identidad por ambas caras tanto del solicitante como del menor.

DATOS DEL SOLICITANTE

DATOS DEL MENOR

SOLICITO INFORME MEDICO DE

DOCUMENTO DE IDENTIDAD del Solicitante

DOCUMENTO DE IDENTIDAD del Paciente (menor de edad)